Torticolisul muscular congenital – consens și efecte. Specialitatea de ortopedie pediatrică – experiența și contribuțiile școlii românești – cu Jurnalul Bucureștiului (publicație cultural – educațională și științifică franco – română cu caracter academic, acreditată și promovată de Economic and commercial mission of La Francophonie in Central and Eastern Europe ca sursă sigură de informare). Corespondență de la profesorul de ortopedie pediatrică Dr. Gheorghe Burnei (Constanţa – Macta Clinic, Bucharest – Tinos Clinic)

Rezumat. România este prima țară din lume în care s-a înființat (în 2010) specialitatea ortopedia pediatrică (n.r. specialitatea/ramura medicală dedicată tratamentului afecțiunilor osoase, musculare si articulare la copii care studiază nevoile specifice ale sugarilor, bebelusilor, copiilor si adolescentilor). Importanţa cunoaşterii torticolisului muscular congenital (TMC, n.r. afecțiune prezentă la naștere, caracterizată prin scurtarea și fibroza mușchiului sternocleidomastoidian-care unește sternul, clavicula și mastoida, dintr-o parte a gâtului  care determină capul să se încline spre partea afectată și barbia să se rotească spre partea sănătoasă) rezidă şi ca urmare a faptului că ocupă locul 3 ca frecvenţă în cadrul afecţiunilor ortopedice pediatrice, după piciorul diform congenital şi displazia de dezvoltare a şodului. Incidența acestei afecțiuni este de 0,4%. Ca urmare a rezoluției spontane si fiziokinetoterapiei procentul vindecărilor a ajuns la 98% la pacienții la care diagnosticul a fost stabilit în primele zile de naștere și tratamentul a fost initat în primele zile în centre speciale pentru nou-născuți și sugari. Cu toate acestea 9-21% din pacienți au avut indicație de operație după vârsta de 1 an.

• Articolul prezintă stadiul actual al problemelor de diagnostic și tratament în TMC, efectul estetic și funcțional în leziunile severe, să identifice metode terapeutice care să îmbunătățească rezultatele actuale și să evidențieze contextul medical dintre TMC, Scoala Românească de Ortopedie  Pediatrică (SROP) și înființarea specialității de ortopedie pediatrică.
• Programul și modelul de studiu expune şi ilustrează experienţa şcolii româneşti de ortopedie pediatrică acumulată în ultimii 50 ani, 1975-2024. Integrează datele studiului cu experiența altor clinici și autori și compară unele rezultate  discutabile sau controversate. Această experienţă a fost analizată în studii multicentrice ce au cuprins 5.648 de cazuri care au fost tratate în toate  clinicile mari de specialitate prin procedee variate si sunt expuse noțiunile esențiale despre procedeele utilizate mai frecvent. Analiza și sinteza datelor făcute în sesiuni și Conferințe de Consens a cuprins 5 perioade distincte: 1)1975-1980, studiul metodelor  fiziokinetoterapice și rezultatele obținute până la vârsta de un an, 2) 1985-1990, tipuri de intervenții operatorii efectuate și și rezultate. 3) 1990-2000, dificultăți și cauze care au dus la rezultate nefavorabile, 4) 2000-2005, studii histopatologie pe eșantioane prelevate din țesuturi scleroase rezecate. 5) 2005-2010, consens pentru o tehnică operatorie în diferite variante, adaptate fiecărui tip de leziune. Documentele au fost îndosariate și depuse la Biblioteca Națională a României.

Şcoala românească de ortopedie pediatrică (prin Vereanu D., Pesamosca A., Socolescu M., Zamfir T.,  Goţia D. G., Aprodu G., Gavrilescu S. L., Gliga V, Ţepeneu P., Mironescu A., Tica D. și Moldovan Z.) a adus o contribuţie importantă la stabilirea unei atitudini terapeutice diferenţiată în raport de forma clinică, extindere şi vârstă, astfel încât să se obţină un efect benefic maxim. Procedeul Școlii Românești de Ortopedie Pediatrică (SROP) a fost iniţiat în clinicile universitare de ortopedie pediatrică şi ulterior în spitalele județene.

Când diagnosticul a fost stabilit  precoce, în primele 30 de zile, tratamentul s-a rezumat la măsuri conservatoare, cu rezultate bune şi excelente. Majoritatea pacienţilor se vindecă prin rezoluţii spontane și  fiziokinetoterapic in  primul an de viață. După vârsta de 1 an se instituie tratamentul chirurgical atât din considerente estetice, cât şi pentru corectarea  mobilității  cervicale pentru beneficii funcţionale. Cele mai bune rezultate s-au obţinut la pacienții operați între 1 an şi 5 ani. Majoritatea autorilor susţin că tratamentul operator după vârsta de 5 ani are o valoare limitată, iar atunci când operaţia se face după pubertate rezultatele sunt nesatisfăcătoare şi pot să apară complicaţii majore.  Copiii școlari și adolescenții operaţi pentru TMC rămân cu dismorfism cranio-faciale şi limitarea mobilităţii capului. Obiectivul tratamentului chirurgical este estetic şi functional și are ca scop corectarea mobilității cervicale. Studiul confirmă ca rezultatele actuale pot fi îmbunătățite și procedeul SROP este o alternativă eficientă și pentru școlari, adolescenți și adulți

INTRODUCERE

Torticolisul (n.r afecțiune musculară a gâtului, manifestată prin contracția involuntară a mușchilor cervicali, care duce la înclinarea capului într-o parte și rotirea bărbiei în direcția opusă, asociată cu durere și limitarea mișcărilor) este o diformitate  caracterizată prin înclinarea permanentă de o parte a extremităţii cefalice şi rotaţia de partea opusă^[1]. Afecțiunea a fost descrisă pentru prima dată de Karl Friedrich Heusinger în 1812^[2]. Denumirea provine de la cuvintele latine tortus (rasucit) şi collum (gât). Această afecţiune mai este denumită şi loxie (gr. loxos = oblic). Poziţia vicioasă a capului este indusă de contractura şi retracţia muschiului sternocleidomastoidian (m. SCM). Cea mai frecventă şi reprezentativă formă de torticolis este torticolisul muscular congenital (TMC)^[3], celelalte forme (artrogene, oculare, osoase, infecţioase, nervoase și medicamentoase) fiind mult mai rare. Incidența generală a TMC este de aproximativ  0,4% ^[4] și 98 % dintre sugari pot recupera amplitudine de mișcare cervicală normală dupa 1,5 luni dacă se aplică fizioterapia precoce. ^[5]

Cauzele apariției nu sunt complet elucidate. TMC poate surveni ca urmare a unei poziţii vicioase a capului în uter, astfel încât inserţiile proximală şi distală ale unuia dintre m. SCM să se apropie şi să se menţină în poziţie retractată, poate fi urmarea unui traumatism intra-, peri- sau postnatal, după care se formează un hematom şi miozită interstiţială sau cauzată de o embriopatie embrionară. La 2-3 săptămâni, în regiunea SCM, pe o porțiune sau pe întreaga zonă, apare o formaţiune rotund ovalară, vizibilă sau palpabilă, numită pseudotumoră sternocleidomastoidiană [Fig.1]. 

Această tumoretă a fost depistată la 60% din pacientii, și a fost un indiciu în instituirea fizioterapiei precoce chiar înainte de apariția deviației extremității cefalice^[6]. Rezoluția acestor pseudotumori poate apare spontan până la vârsta de un an^[7]. Depistare acestor pseudotumorete în primele săptămâni de viață permite instituirea precoce a tratamentului conservator și rata vindecărilor ajunge la 95–97%^[8]. La copiii mai mari, m. SCM se poate prezenta ca un muşchi fibros şi redus în dimensiuni care se presupune, în cele mai multe cazuri, că poartă amprenta unei tumorete care nu a fost recunoscută sau descoperită anterior.

ETIOPATOGENIE

TMC este consecința contracturii și retractiei m. SCM care este determinată de miozita interstițială. Încă nu a fost elucidată nici etiologia miozitei interstiţiale din TMC cauzată de  embriopatii intrauterine idiopatice sau de manifestări legate de o poziţie vicioasă intrauterină care poate determina sindromul TMC. Incidenţa ridicată a dificultăţilor obstetricale poate fi mai degrabă rezultatul şi nu cauza sindromului de contractură și retracţie a m. SCM. Pseudotumora SCM apare la nou născut și este decelabila la inspecție, mai frecvent între 2 și 4 săptămâni ^[9] dar poate fi  prezenta și în prima săptămână de viață până la vârsta de 2 luni. Actualmente nu există publicaţii care să precizeze date referitoare la detectarea antenatală a tumoretei sternocleidomastoidiene prin examinare ecografică. Principala leziune histologică este fibroza m. SCM. Noţiunea de fibroză endomisială defineşte depunerea de colagen şi fibroblaşti în jurul fibrelor musculare care se atrofiază. Nucleii sarcoplasmici sunt comasaţi astfel încât formează celule gigantice musculare care par a fi multinucleate Aceste anomali histologice sunt frecvente în TMC ^[10]. Maturitatea ţesutului fibros la nou-născuţi sugerează că boala poate să fi început înainte de naştere şi să contribuie astfel la dificultăţile din timpul naşterii. Incidenţa „breech delivery” se ridică la 20-30% la copiii ce prezintă TMC, mult mai mare decât incidenţa în populaţia normală ^[11]

DATE CLINICE

• Pseudotumora apare ca o tumefacţie discretă în regiunea SCM, fie într-o anumită zonă fie pe întreaga regiune, are consistenţă renitentă, configuraţie eliptică şi este nedureroasă. Dimensiunile pot fi între 1 şi 2 cm. Se dezvoltă la 2-3 săptămâni de la naştere şi apare la 52% din nou-născuţi și 8% din sugari ^[12]

În anumite cazuri, la o examinare completă și riguroasă a nou născutului  este prezentă această mică tumoreta fără să fie prezente manifestări sau semne elocvente de torticolis. Înclinarea evidentă a capului de o parte şi rotaţia sau îndreptarea feţei de partea opusă pseudotumorei, fără a avea o flexie mare a capului de acea parte, se produce mai târziu. Pseudotumora la joncțiunea tendinomusculară este un indiciu prognostic în apariția TMC. În decurs de 2 ani Pesamosca ^[13] a consultat 38 de nou-născuți  prezentați pentru consult ortopedic  interdisciplinar care prezentau pseudotumori în m. SCM fără semne de torticolis. Prezența acestor pseudotumori fără semne de torticolis este bine să fie urmate de un tratament recuperator competent. Un număr de  19 nou-născuți  dintr-un lot de 84 de pacienți cu TMC au avut pseudotumori fără semne de torticolis. Din cei 19 pacienți 10 au urmat fiziokinetoterapie și la 1 an erau vindecați  iar ceilalți 9 netratati și neglijați au prezentat mai târziu torticolis și au fost operați după vârste de 1 an ^[13]. Aceasti pacienți cu tumorete și fără semne clinice  au un potențial latent de a dezvolta torticolis și poate fi anulat prin fiziokinetoterapie.

La alţi pacienti tumoreta este mai reliefată şi m. SCM apare îngroşat şi rigid pe toată lungimea sa. Rotaţia sau răsucirea şi înclinaţia laterală sunt limitate. Capacitatea de rotaţie a m. SCM poate fi măsurată prin rotarea pasivă a capului cuprins cu ambele mâini şi stând în spatele pacientului. Acesta este întins la maximul lungimii sale prin rotirea capului către partea afectată. Porţiunea fibroasă a muşchiului nu poate fi alungită la maxim şi rotaţia ipsilaterală este mult diminuată. Ca urmare a contracţiei şi retracţiei m. SCM, indusă de miozita interstiţială, la examenul clinic constatăm devierea complexă a extremităţii cefalice: capul este aplecat puţin înapoi şi către unul din umeri, pavilionul urechii se apropie de acromioin, fața este întoarsă către partea opusă, iar fantele palpebrale şi comisurile bucale nu mai sunt la acelaşi nivel.  Unghiul dintre planul ochilor şi planul gurii estimează gradul de hemihipoplazie facială. În mod normal aceste linii sunt paralele, însă formează un unghi între ele atunci când faţa prezintă o asimetrie. Apariţia hemihipoplaziei impune intervenţia operatorie care elimină cauza şi permite o creştere normală. Hemihipoplazia facială semnificativă apare în aproximativ 8 luni, dar devine evidentă la vârste cuprinse între 3 şi 4 ani. Dacă torticolisul este tratat chirurgical, după operaţie, hemihipoplazia devine mai puţin evidentă sau dispare.

• Deformarea progresivă facială, accentuarea deviaţiilor capului şi modificările de la nivelul regiunii cervicale, la copiii cu vârsta peste 6 ani, induc în evoluţie un dismorfism cranio-cervico-facial în care sunt afectate şi structurile osoase. Hipoplazia osului zigomatic şi aplatizarea acestei proeminenţe accentuează dismorfismul facial. Mandibula şi maxilarul, sunt şi ele hipoplazice prin inhibiţia creşterii şi dezvoltării locale.
• Plagiocefalia poate fi evidentă la copiii mici care au capul în rotaţie fixă. Capul, relativ moale, se deformează pentru că este ţinut în aceeaşi poziţie timp îndelungat. Aplatizarea (teşirea occipitală) induce secundar aplatizarea contralaterală frontală.

Plagiocefalia se dezvoltă în primele luni de viaţă, putându-se observa cel mai bine privind capul de deasupra. Incidența plagiocefaliei variază de la 18% la 19,7% și afecteaza aproximativ 720.000 de sugari pe an în Statele Unite. Asocierea dintre plagiocefalie  și TMC este prezentă la 70% până la 95% dintre sugarii^[14]. După 5 luni, odată ce copilul se ridică în șezut sau după ce dispare torticolisul, plagiocefalia tinde să dispară. Această diformitate poate dura câţiva ani până la dispariţia completă, iar în unele cazuri poate rămâne permanent o uşoară deformare. La o analiză  retrospectivă pe un lot de 184 de pacienții cu TMC s- a constatat că asocierea torticolisului cu plagiocefalia după 3 ani sacade și apar creșteri semnificative ale copiilor care au în exclusivitate plagicefalie^[15].

• Coloana vertebrală, la 8 din 10 copii cu vârsta peste 6 ani, prezintă modificări de configuraţie^[16]. La nivelul rahisului cervical şi toracal, sindromul de torticolis congenital determină o dublă scolioză: una proximală, cervicală sau cervicotoracica, cu concavitatea de partea afectată şi alta toracală compensatorie cu concavitatea de partea opusă [Fig. 2 ].

Atitudinea posturală dinamică. Pentru a merge confortabil, planul fantelor palpebrale trebuie să fie orizontal.  Astfel, copilul poate să îşi menţină echilibrul, iar globii oculari se pot mişca orizontal. Corectarea atitudinii indusă de torticolis se compensează prin ridicarea umărului ipsilateral sau prin apariţia scoliozei cervicale şi toracice. Muşchiul trapez adiacent, prin inactivitate, devine hipotrofic. La copii cu TMC bilateral apar și modificări în locomoție. Torticolisul muscular congenital bilateral apare extrem de rar. Extremitatea craniană fiind fixată în flexie, privirea este orientată în jos și câmpul vizual  se reduce  semnificativ. Am îngrijit și tratat în perioada  1994-1998, trei pacienți da la Casa de Copii care trăiau în condiții precare, cu TMC  bilateral,  pe care i-am operat după vârsta de 6 ani, la 7, 8  respectiv 10 ani. La toți s-au constatat modificări de statică și dinamică. Segmentul cervical era dispus în rectitudine, cifoza toracală exacerbata, lordoza lombară  atenuată iar în mers bazinul era pozitionat în antepulsie. În acest context disinergia lanțurilor cinematice face ca mersul să devină extrem de dificil și obositor,  iar  consum energetic exagerat ^[17].

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Evaluarea unui caz care are extremitatea cefalică dispusă într-o atitudine vicioasă de înclinare laterală şi răsucire trebuie să stabilească dacă aceasta se datorează unei miofibroscleroze a m. SCM, caracteristică TMC, sau altei cauze. TMC are specific atitudinea tipică de înclinare laterală şi rotaţie a capului contralaterală asociată cu miofibroza m. SCM decelabilă prin proeminenţa muşchiului ca o bandă rigidă, cu toate că o parte din copii au gâtul relativ scurt şi muşchiul poate fi dificil de observat. De aceea, muşchiul trebuie palpat pe întreaga sa lungime pentru a depista dacă există o zonă îngroşată sau fibroasă pe o anumită porţiune sau în întregimea muşchiului. Procesul de scleroză afectează îndeosebi fasciculul de inserţie claviculară. În cazul în care muşchiul nu este proeminent şi nici micşorat pacientul nu are TMC şi trebuie să se recurgă la alte investigaţii pentru stabilirea diagnosticului.

• Torticolisul muscular ocular. Strabismul poate determina o înclinare a capului ca urmare a rotirii neechilibrate a ochilor. Înclinarea compensează poziţia anormală a ochilor astfel încât strabismul nu este evident la prima vedere. Atunci, când în mod pasiv capul este îndreptat, strabismul poate fi uşor îndreptat. Miofibroza m. SCM poate apărea în torticolisul ocular, dacă diagnosticul se stabileşte după 5-6 luni.
• Tumora de fosă posterioară. Tumora de fosă posterioară poate comprima o porţiune din creier şi se poate angaja în foramen magnum, determinând înclinarea capului într-o parte. Extremitatea cefalică este blocată în această poziţie şi este dificil a fi mişcată pasiv sau activ. De regulă torticolisul apare după ce s-a stabilit diagnosticul de tumoră şi doar ocazional apare ca primă manifestare. Examenul neurologic poate distinge disfuncţia nervilor cranieni inferiori şi tulburări ale funcţiei cerebrale.
• Scoliozele cervicale congenitale. Scoliozele cervicale congenitale pot produce înclinarea capului chiar de la naştere. Leziunile vertebrale pot fi identificate clinic, la inspecţia şi paplarea vertebrelor cervicale, şi confirmate radioimagistic.
• Sindromul Griesel. Sindromul Griesel se instalează ca o complicaţie în cadrul unor infecţii ale căilor respiratorii superioare. Este cunoscut şi sub denumirea de torticolis nasofaringian sau osteită subacută a atlasului consecutivă unei supuraţii cervicale. Torticolisul se instalează unilateral de la debutul unei infecţii acute a căilor respiratorii superioare. Examenul radiologic de profil al rahisului evidenţiază o subluxaţie anterioară printr-o diastază atlanto-odontoidiana, apofiza odontoidă fiind intactă. Această afectiune apare în primii doi ani de viaţă. Dacă diagnosticul a fost stabilit precoce, sub tratament antibiotic, procesul infecţios se vindecă de regulă şi atitudinea cedează în 7-10 zile fără sechele. Intervenţia operatorie este indicată excepţional, dacă vindecarea clinică şi organică nu se obţine în primul an de la puseul acut.
• Torticolisul mental Brissaud. Acest tip de torticolis apare la adolescenţii şi adulţii psihastenici.
• Torticolisul spasmodic. Contractura interesează muşchii trapez şi m. SCM, leziunea fiind situată pe nucleii striaţi de partea opusă. Manifestarea constă în crize de 10-30 secunde, după care extremitatea cefalică revine în poziţia iniţială. Evenimentul se poate repeta la intervale variate, uneori rar, alteori subintrant.
• Torticolisul profesional. Survine mai ales la adolescenţi sau tineri, mai frecvent la bărbaţi, în legătură cu un moment de surmenaj, de hiperactivitate, de efort excesiv sau poziţii vicioase. Acest tip de toticolis este întâlnit la violonişti, pianişti, fotografi, etc.
• Redoarea cefei cu fixarea rahisului cervical spre lateral. Apare la copiii mari sau adulţi ca o rigiditate de origine vertebromiopatică. Explorările de laborator, radiologice şi imagistice pot stabili drept cauză sechele de TBC, meningite, spondilite, spondiloze, maladia Klippel-Feil, miozite sclerozante postinflamatorii, miozite reumatismale, tulburări metabolice, trichineloză etc.
• Torticolisul medicamentos. Anumite substanțe chimice, administrate abuziv, precum ketaminele, amfetaminele, cocaina sau neurolepticele pot induce crize de distonie acută cu instalarea bruscă, involuntară, reversibilă, manifestată prin torticolis acut, cu sau fără crize oculogire și bucolinguale. Aceste manifestări se întâlnesc excepțional și accidental la copil.

FIZIOKINETOTERAPIA

Dacă până la vârsta de 6 luni nou-născuții și sugarii cu TMC nu au fost tratați, din diverse motive, rata vindecării prin tratament fizioterapic la vârsta de un an scade la 70% pentru cei care au respectat protocolul terapeutic și 50% pentru cei care au făcut fizioterapie ocazional, neregulat ^[18]. În absența ameliorării atitudinii caracteristice prezentă la începutul fiziokinetoterapiei sau persistentei semnificative a unor restricții de mobilitate este indicat un consult chirurgical în vederea unor  investigații suplimentare  și pentru  reevaluarea diagnosticului. În acest caz, kinetoterapeutul poate fi nevoit să modifice metodele de conduită și să continue tratamentul până la vârsta de 1 an ^[19]. Dacă la vârsta de un an nu se restabilește echilibrul muscular și simetria posturală a gâtului se intervine operator. Fiziokinetoterapie are eficiență maximă înainte de vârsta de 1 an. Canale şi colab., după un studiu statistic pe termen lung, scot în evidenţă faptul că tratamentul conservator arareori aduce ameliorări sau vindecări după vârsta de 1 an^[20]. Cele mai multe cazuri de TMC se vindecă fie spontan în primele luni după naştere, fie după măsurile conservatorii iniţiate precoce şi controlate prin mişcări pasive. Sönmez şi colab.^[21] au arătat că 95% din pacienţii cu TMC diagnosticaţi şi trataţi fiziokinetoterapeutic înaintea vârstei de 1 an nu au avut nevoie de tratament chirurgical.

Datele consemnate de SROP într-un studiu multicentric^[22] scot în evidență ca rata vindecărilor spontane a fost de 24,6%. Neonatologii din 8 centre universitare au diagnosticat timp de 2 ani, 1996-1997, în primele 3 zile de viață,   un lot de 1.878 de nou-născuți cu TMC. Diagnosticul a fost confirmat de ortopezi pediatri. Toți pacienții au fost preluați de medicii de familie și au fot trimiși  la fiziochinetoterapie. Din numărul total de pacienți, 138 de nou-născuții nu au putut efectua fizioterapie. La vârsta de 6 luni 34 (24,6%) nu mai aveau torticolis și 104 prezentau semne evidente de torticolis.  Din cei 104, 92 au urmat protocolul terapeutic și 76 s-au vindecat (75%) și 12 au făcut tratament sporadic și numai 6 s-au vindecat  (50%). Noi recomandăm ca exerciţiile din gama mişcărilor pasive să se facă de către părinţi sub îndrumarea fiziokinetoteraputului pentru a reduce din cheltuieli și a facilita accesul la fizioterapie a mai  multor copii. Încercările de a poziţiona capul copilului în timpul somnului pe o pernă mai înaltă, corpul fiind dispus în decubit lateral de partea afectată, par să fie utile numai atunci când rigiditatea m. SCM nu este mare. Unii medici consideră că este important să îi sfătuiască pe părinţi să plaseze jucării sau alte obiecte dorite de copil de partea  leziunii pentru a-l stimula să roteze capul către acea parte. Aceste exerciţii nu îi produc niciun rău copilului și pot facilita efectul benefic al fizioterapiei.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

A. Indicaţii

1. Intervenţia operatorie se face după vârsta de 1 an. Majoritatea cazurilor TMC se rezolvă cu tratament conservator, în special prin kinetoterapie, cu rate de succes superioare dacă intervenția este inițiată înainte de vârsta de 4 luni. Cu toate acestea, în 9-21% din cazuri, afecțiunea persistă, necesitând corecție chirurgicală^[23]. Efectul operator maxim se obţine la copii cu vârsta între 1 şi 5 ani (!), înainte ca dismorfismul facial să afecteze structural neurocraniul, viscerocraniul şi coloana vertebrală;
2. Rigiditatea m. SCM asociată cu limitarea rotaţiei capului;
3. Rigiditatea m. SCM asociată cu hemihipoplazie facială progresivă;
4. În TMC bilateral, intervenţia se face în acelaşi timp bilateral.

B. Tehnici operatorii

Intervenţia se desfăşoară sub anestezie generală cu intubare laringeală sau endotraheală, după evaluarea şi preferinţa anestezistului pediatru^[24]. Obiectivele principale sunt asigurarea condițiilor optime pentru actul chirurgical, atenuarea durerii perioperatorii, minimizarea riscurilor specifice pacienților pediatrici și facilitarea unei recuperări rapide și confortabile.  Combinarea anesteziei generale cu tehnicile locoregionale ghidate ecografic, cum ar fi blocul de plex cervical intermediar și blocul de plex brahial interscalenic, reprezintă standardul de îngrijire modern^[25]. Copilul este poziţionat în decubit dorsal cu umărul de partea afectată ridicat şi capul rotat de partea contralaterală pentru a etala cât mai bine regiunea sternocleidomastoidiană. Există diferite procedee chirurgicale pentru tratarea TMC.  SROP  a avut inclus în repertoriul său chirurgical întreg arsenalul terapeutic consemnat în istoria acestei boli. Cele mai uzitate tehnici au fost relaxarea musculară (reducerea tensiunii din mușchi) prin diverse metode (abord distal, proximal, bipolar și tenoplastia Foederl).

• Tenotomia SCM cu abord distal von Volkmann. După poziționarea pacientului și pregătirea.  câmpului operator, se practică o incizie de 2 cm centrată pe relieful celor două capete caudale ale mușchiului sternocleidomastoidian. Pentru a se evita apariția unor cicatrice inestetice, incizia este situată la 1 cm cranial de relieful clavicular. Mușchiul platysma este disecat la nivelul inserției sale claviculare. După secționarea fasciei cervicale superficiale pot fi expuse cele două capete distale ale m. SCM. Primul capăt secționat va fi cel clavicular, acest gest fiind efectuat sub protecția unui ghid canelat care este poziționat pe dedesubtul său. Odată secționat, capătul muscular se retractă spontan. După acest timp operator se verifică obținerea corecției poziției vicioase a extremității cefalice. Dacă aceasta nu se obține se va practica prelungirea inciziei spre medial, peste capătul sternal al m. SCM. Apoi se practică secționarea capătului sternal al mușchiului sternocleidomastoidian, precum și a fasciei cervicale medii. Se verifică din nou obținerea corecției prin înclinarea capului în sensurile inverse ale poziționării vicioase a capului dată de leziune. Această tehnică este folosită frecvent. Cea mai susceptibilă complicație este reprezentată de lezarea venei jugulare externe. De asemenea trebuie avută mare atenție la identificarea și protejarea venei jugulare interne, a arterei carotide comune, a ansei cervicale superioare și a nervului vag.

• Tenotomia SCM cu abord cranian a fost  descrisă de Paul-Jules Tillaux și Fritz Lange. Incizia poate fi longitudinală sau transversală, de aproximativ 3 cm, de la mastoidă până pe pântecul muscular, evitându-se prelungirea sa spre anterior pentru a nu leza nervul facial. Incizia transversală se efectuează direct sub procesul mastoidian. Inserția musculară retractată este evidențiată în apropierea mastoidei, după disecția fasciei cervicale superficiale, și se expune cu ajutorul unui ghid canelat, trecut pe dedesuptul pântecului muscular. Mușchiul va fi secționat cu mare atenție, urmărindu-se expresivitatea feței pacientului, pentru a se evita lezarea nervului facial.

• Tenotomia bipolară (Hellstadius, Putti) este indicată la copiii peste 7 ani. Tehnica operatorie este o combinaţie dintre tenotomia caudală şi cranială incluzând şi excizia fasciei cervicale medii. Rata complicaţiilor nu este mai ridicată decât cea a tenotomiei craniale sau caudale.
• Extirparea m. SCM (Mikulicz) se aplică în formele severe de TMC la copiii mari şi adulţi sau în cazurile în care torticolisul a recidivat.

Se practică o incizie transversală medie pe relieful m. SCM. Se evidenţiază pântecul muscular al m. SCM şi se individualizează caudal până la capătul clavicular şi sternal, iar cranial până la procesul mastoidian. La vedere se secţionează caudal cele două capete şi proximal, sub procesul mastoidian, capătul cranial. Acest timp prezintă riscul lezării nervului accesor care trece oblic de-a lungul suprafeţei posterioare a m. SCM sau poate penetra perimisiumul. Excizia fasciei cervicale profunde este necesară şi amplifică corecţia torticolisului. Plasarea unui tub de dren elimină riscul unor complicații și asigură o evoluție postoperatorie silențioasă. Complicaţiile posibile sunt reprezentate de lezarea arterei carotide comune, venei jugulare interne, nervului vag, nervului accesor, ramul motor cervical al nervului facial. Rata leziunilor n. accesor şi paralizia m. trapez poate ajunge la 14%.

• Procedeul tenoplastiei (Foederl) corectează diformitatea prin abord caudal. După individualizarea capătului sternal şi clavicular, cel sternal se secţionează la joncţiunea tendinomusculară, iar capătul clavicular la inserţie. Aponevroza cervicală se secţionează pentru a permite corecţia, iar cele două extremităţi se suturează. Dacă cele două capete rămân distanţate porţiunea aponevrotică se poate dedubla pentru a facilita sutura. Această sutură prin alungire şi dedublare reface un tendon friabil şi ineficient care nu permite o mobilizarea precoce şi impune imobilizarea în aparat gipsat sau orteze personalizate. Corecţia diformităţii este uneori limitată de dimensiunile obținute prin alungire şi dedublare. Eficientizatea acestei tehnici se poate obține prin aplicare tehnicii de tenomioplastie descrisă de Burnei pentru corectarea genului flexum la spastici, artrogripotici și posttraumatic^[26].

Abordarea și Tehnica Școlii Romanesti de Ortopedie Pediatrică

După anul 2010 toți pacienții operați pentru ca efectul intervenţiei să fie cât mai bun, pacientul efectuează fiziokinetoterapie preoperatorie, 1-2 cure de 14 zile. Ţesutul fibros perimisial şi cel aderent fasciei cervicale devine mai bine conturat şi se individualizează mai uşor de ţesuturile musculare şi vasculo-nervoase. Timpii operatori [Fig.3]

• Pacientul este aşezat în decubit dorsal, umarul de partea afectată fiind elevat şi susţinut de un suport, astfel încât regiunea SCM să fie bine etalată. În această poziţie capul se dispune în uşoară hiperextensie şi rotaţie în funcţie de gradul de mioscleroză a m. SCM. 
• Incizie de aproximativ 3-4 cm dispusă la 1-2 cm cranial de claviculă, centrată pe relieful m. SCM.
• Se secţionează mușchiul platysma; utilizarea electrocauterului reduce sângerarea la minim.

• Capătul sternal şi clavicular se individualizează şi se secţionează. M. SCM se retrage apreciabil și apoi se decolează digital pentru a permite relaxarea integrală a acestuia. Lipsa redresării intraoperatorii testată pasiv poate impune incizia sau excizia primisiumului SCM.
• Un ajutor din afara câmpului operator (ortoped, anestezist sau asistentă) fixează capul între mâini, astfel încât pacientul anesteziat să „privească în faţă”.

Chirurgul identifică fascia cervicală medie şi practică rezecţia integrală acesteia nu numai zonele de scleroză. Am efectuat  un studiu multicentric în perioada 1994-1998 pe 112 pacienti cu vârste între 1 și 5 ani. Din fascia cervicală excizată a fiecărui pacient s-au prelevat eșantioane pentru examenul histopatologic. Rezultatul a arătat prezența unor modificări celulare specifice unei fibroze fasciale mature. Așadar excizia fasciei cervicale medii trebuie făcută în toate cazurile. S-a demonstrat deja că natura țesutului moale care înlocuiește țesutul muscular degenerat diferă în funcție de vârsta pacientului^[27].

• Identificarea mușchiului omohioidian ilustrează excizia totală a sclerozei fasciale^[13]. 
• Ajutorul din afara câmpului operator prinde capul între mâini şi efectuează mişcarea de înclinare laterală de partea opusă leziunii (capul culcat pe umăr) şi de rotaţie laterală („priveşte plaga”).
• În această poziţie chirurgul apreciază digital ramificaţiile scleroase restante ale fasciei cervicale medii care se extirpă: scleroza tecii vasculare carotidiene, zone de scleroză din fascia cervicală restantă, etc ^[28].
• Secţiunea distală a mușchiului scalen anterior. Am recurs la acest timp operator la 17 pacienți. La testarea finală acest muşchi avea dispoziţia unei benzi fibroase ce se opune intraoperator mobilizării capului spre lateral şi rotaţiei. Au fost pacienți cu formele severe, neglijate. Toți au avut vârsta  peste 5 ani.
• O disecție minuțioasă și hemostaza riguroasă nu necesită drenaj.

• Tenotomia mușchiului SCM pe cale endoscopică, se practică prin două tipuri de abord. Procedeul descris de Burstein și Cohen^[29] în 1998 se efectuează introducând trocarul în regiunea supramastoidiană păroasă a capului în direcție cranio-caudală. După identificarea și ocolirea nervilor auricular mare și accesor se practică secțiunea musculară dinspre lateral spre medial, până sunt secționate toate fibrele musculare. Dovada secționării complete este apariția arterei carotide și a venei jugulare în planul inferior al câmpului operator. Cea de-a doua tehnică este reprezentată de tenotomia endoscopică subcutană transaxilară (SETT), descrisă de Sasaki în 2000 ^[30]. Se practică o incizie de circa 3 cm în zig-zag în pliul axilar anterior, urmată de crearea unui tunel subcutan perpendicular pe axa longitudinală a m. SCM. Accesul endoscopic este facil și rapid până la benzile fibroase ale mușchiului sternocleidomastoidian care va fi ulterior secționat, cu electrocauter sau foarfece, uneori fiind nevoie și de secționarea scalenului anterior

C. Complicaţii comune tuturor tehnicilor

Postoperator poate apare un hematom ca urmare a unei hemostaze inadecvate. Disecţia prin diatermocoagulare scade la minim pierderea de sânge. Venele fără importanță chirurgicală se pot secţiona şi ligatura, dacă nu pot fi reclinate şi depărtate din câmpul operator. Persistenţa torticolisului se datorează secţionării incomplete a capetelor mușchiului (m) SCM sau eşuării rezecţiei ţesutului scleros^[31]. Evaluarea postoperatorie trebuie făcută periodic până când:

• torticolisul dispare complet
• m. SCM se prezintă normal
• deviaţia scoliotică s-a vindecat

D. Tratamentul postoperator

Îngrijirile postoperatorii sunt esenţiale pentru toate cazurile de torticolis operate.  Protocolul de imobilizare postoperatorie pentru TMC este controversat. În raport cu tehnica utilizată, menţinerea poziţiei poate fi obţinută prin tracţiune, aparat gipsat, vestă pentru fixare sau imobilizare cu ajutorul unui colier. Suntem adepţii utilizării unui colier cervical la toţii pacienţii inclusiv la copii cu vârsta cuprinsă între 1 şi 2 ani. Fizioterapia, iniţial pasivă, apoi pasivă şi activă începe între  a 3-a și a 7-a zi postoperatorie. Recurgem la aplicarea aparatului gipsat în cazuri de excepţie. Pe toată perioada tratamentului pacienţii trebuie să beneficieze de atitudini ce le conferă confort şi în urma cărora să se restabilească poziţia corectă a capului și mobilitatea extremităţii cefalice, astfel încât să se îmbunătăţească calitatea vieţii.

Abordul și Eperienta  Școalii Române de Ortopedie Pediatrică (SROP)

Apariția SROP a fost intercondiționată conjunctural de soluțiile finale ale Conferințelor de Consens despre TMC. Lipsa unor atitudini comune în centrele de profil a fost considerată  ca o deficiență cauzata de lipsa unei specialități de Ortopedie Pediatrică (OP). În România în anul  2010, pentru prima dată în lume, Profesorul Burnei a înființat OP ca specialitate de sine stătătoare. Inițial, în 2008 a  fondat Asociația Română a Traomatologilor și Ortopezilor Pediatri (ARTOP) și în urma unor demersuri legale prin  decizia 2958/2010 specialitatea de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică s-a scindat în două specialități,  Chirurgie Pediatrică și OP. Medicii rezidenți în OP efectuau un stagiu de rezidențiat de 6 ani și aveau o tematică de studiu individualizată pe traumatologie și ortopedie pediatrică. Chirurgii și ortopezii pediatrii care au avut o activitate preponderent ortopedică, peste 50% intervenții de traumatologie și ortopedie pediatrică, au ales să-și continue activitatea în secțiile de OP. În scurt timp progresul a fost remarcabil. Alungirile de membre, tratamentul chirurgical al scoliozelor idiopatice și congenitale, tratamentul distorsiunilor din Osteogeneza Imperfectă,  rezecția tumorilor maligne și endoprotezarea au devenit foarte repede intervenții curente și calitatea serviciilor medicale s-a îmbunătățit substanțial.

Profesorul Alexandru Pesamosca (chirurg pediatru din România care timp de jumătate de secol a făcut circa 45 000 de operații, salvând de la infirmitate pe viață sau de la moarte mii de copii) șeful chirurgilor și ortopezilor pediatrii din România, a fost un promotor înfocat al scindării celor 2 specialități având ca obiectiv dezvoltarea lor. În 2011, odată cu începerea primului an de rezidențiat în OP mi-a încredințat toate documentele Conferințelor de Consensns despre diagnosticul și tratamentul TMC.

 

Erau plasate într-un compartiment  aparte în biblioteca personală din spital alături de alt compartiment ce conținea tot  documente de consens despre Chirurgia Paratiroidelor. A rostit câteva cuvinte pe care n-am să le uit niciodată. „Aici stă munca și concepțiile multor medici. Unii au decedat, pe unii nu-i cunoști dar speranța lor va sta acum în conștiința ta. Să fi drept, să iei ce e mai eficient pentru pacienți  și să finalizezi un protocol chirurgical al SROP.”

În România au existat preocupări deosebite pentru stabilirea unui diagnostic precoce, eficientizarea intervențiilor descrise în literatura medicală, diminuarea și evitarea unor complicații posibile cu riscuri majore intraoperatorii. După mai multe Conferințe de Consens organizate în mai multe Centre Universitare s-a decis în in 1990 aplicarea unui Protocol Chirurgical de Consens în tratamentul copiiilor cu TMC numai în centrele universitare  și apoi în toate spitalele județene.

Chirurgilor ortopezi li s-au alăturat o serie de anesteziști cu vocație precum Stoicescu M., Teianu M., Mârza L., Ilie L., Pick D. si Rusu F. Cei mai tineri precum Tănase C. si Popa E. au realizat succese răsunătoare. Banculescu Mihaela într-o simbioză perfectă cu asistenta Oprea A., pe care rar o poți constata,  prin dăruire, forță și știință în anestezie și terapie intensivă la copii, au transformat Medical  Analysis  Constanța dintr-o bolniță într-o clinică universitară grație unei revelații care i-a dat parcă un imbold spre absolut.

Medicina inovativă și epigonii

Epigonii nu înțeleg nimic din medicină inovativă.  Au tentația să treacă prin  perioada de rezidentiat ca „gâsca prin apă” Ei adoră viața liniștită a celor care nu vor să facă nimic. Dacă îi îndrumi să facă  și cercetare te izbești de o rezistență viscerală. E imposibil să construiești cu ignoranți și neisprăviți pentru ca refuză să gândească! Totuși dacă trăiesc într-un mediu elevat, consacrat  performanței medicale se cred persoane importante însă mai târziu realitatea îi obligă să-și trăiască destinul de jigodie iresponsabilă. Atunci conferă mediocrității apogeul  performanței lor. O lichea  invidioasă poartă semnul patognomonic al lipsei de bun simț, educație și caracter. Ea îi agită în secret pe părinții copiilor printr-o ipocrizie fetidă, profitând de emoțiile prin care trec atât copiii, cât și părinții. Dacă fac parte conjunctural dintr-un colectiv medical care practică medicina inovativă nu numai ca sunt complet pe dinafară dar sunt receptivi la convorbirile  celor invidioși care, chiar dacă știu sau nu, pentru a compromite tot, califică aceste inovații, unele simple prin abordare diferențiată,  drept malpraxis. De fapt ei vin la spital ca să aibă de unde să plece sau mai bine zis să se afle în treabă ^[32].

Medicină inovativă înseamnă cunoștințe și experiență adaptate fiecărui caz în parte^[33]. Ei nu pot înțelege această simplă și elocventă definite pentru ca nu au nici cunoștințe și nici experiență. Ei sunt dependenți numai de ceea ce au deprins și reținut  că „asta de aici se pune așa și gata!”  Sunt adepții unor acte medicale care nu cer implicare și responsabilitate. Au profitat de situații conjucturale și influențe pe care le-au speculat mercantil în interes strict personal și pentru a apărea interesat simulează o atitudine gânditoare precum gânditorul din capodopera civilizației Hamangia intitulată „Gânditorul” și „Femeia Șezând”. Sunt lichele patentate^[34] care la un semnal al unui ion ,„autorizat” sunt gata sa te distrugă atunci când ești asaltat pe nedrept  nu numai prin indiferență dar și prin atac direct. Înainte de asalt fac referire la jurământul lui Hipocrate. Se ridică tam-nesam în picioare când intri într-o cameră în care sunt mai mulți colegi, vrea să te sărute când apari după o perioadă de absență pentru a-și arăta respectul și se oferă să te transporte acasă cu mașina lui pentru a arăta ca el are comportamentul unui  ,,fiu” desprins din sacralitatea jurământului lui Hipocrate.  În realitate aceste modele sunt goale pe dinăuntru, jigodii ordinare cu aere de discipoli care se vor etichetate de tine ca un coleg mai tânăr educat și plin de caracter însă vor să capete încredere pentru a te ucide și devora. Epigonii vor să-ți ia locul indiferent cum deși sunt incapabili și iresponsabili. Distrug aproape tot și dacă mai rămâne ceva în scurt timp va deveni nimic.

9 feluri în care inteligența artificială va revoluționa medicina

Medicină actuală nu este aceeași cu medicină practicată acum 50 sau 100 de ani și în viitor va fi cu totul alta decât cea prezentă. Ea  a preluat ceea ce s-a dovedit a fi mai bun în medicina anilor trecuți și a asimilat metode noi de diagnostic și tratament grație medicinii inovative aplicată după norme și criterii care au în centru atenției menținerea sănătății și vindecarea pacienților. Lichelele vor confort și lipsa de responsabilitate. Grație acestui grup de indivizi trebuie să avem prudența  de a cunoaște, identifica și izola cei mai importanți oponenți  ce stau în calea progresului normal ce se poate obține în medicină, așa cum s-a realizat și până acum și bucuriei pacienților de a se vindeca. E greu de crezut ca în lumea medicală poți întâlni asemenea oameni. Medicină pare să fie un destin, nu o meserie. Medicii sunt destine de  excepție^[35]. Cu toate acestea adesea lichelismul se îngemănează cu imbecilitatea. Lichelele imbecile, medici sau cu alt profil,  inflențează semenii și au un impact limitat asupra celor din jur (un medic și familiei lui) sau unei comunități întregi (un grup de pacienți cu anumite boli). Potențialul dăunător al imbecilului depinde de factorul genetic și gradul de influență pe care îl poate avea în societate ^[36] fie el fie cei aliniați în spatele lui pentru interese materiale sau pecuniare cum ar fi de exemplu exportul de pacienți. Când aparținătorii unui pacient sunt inițial de acord cu publicarea unor date despre pacient, fără o dezvălui identitatea, și ulterior după publicare se răzgândesc și solicită anularea publicației sub influența lichelei care altă dată se prefăcea a fi un colaborator apropiat pentru a obține avantaje totul dezvăluie un derbedeu patentat și activat  de un „ion” negativ.

Discuții

Efectul inestetic și atitudinea tipică a extremității cefalice la pacienții cu TMC a stârnit interes încă din antichitate. Plutarch era de părere că Alexandru cel Mare ar fi avut torticolis. În anul 350, Antyllus a făcut primele tenotomii comentate de  contemporani și apoi de adepți. Prima tenotomie consemnată a fost realizată în 1641 în Amsterdam de către Minnius. Dupuytren a publicat lucrări importante despre torticolis și l-a tratat ca un subiect de interes. Majoritatea cazurilor de torticolis congenital sunt benigne și se rezolvă spontan sau prin întindere manuală. Cu un tratament adecvat, 90% până la 95% dintre copii se ameliorează înainte de primul an de viață, iar 97% dintre pacienți se ameliorează dacă tratamentul începe înainte de primele 6 luni. Asimetria craniofacială se ameliorează, de asemenea, în special în cazurile tratate devreme. Când pacienții se prezintă târziu sau când terapia fizică nu dă rezultate, poate fi necesară abordarea chirurgicală. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt în general pozitive, cu îmbunătățirea amplitudinii mișcărilor gâtului și corectarea deformității^[37].

TMC este cea mai frecventă și reprezentativă formă de torticolis, având o incidență variabilă între 0,3 și 1,9% ^[38]. Scopul intervenţiei operatorii este de a facilita creşterea normală prin îndepărtarea efectelor inestetice date de asimetria facială şi de a îmbunătăţi mobilitatea capului. Reabilitarea asimetriei faciale după 5 ani este greu de obţinut. După această vârstă rămân deformări reziduale: aplatizarea contralaterală a occipitalului, hipoplazia proeminenţei zigomatice ipsilaterale, iar ochiul, urechea şi comisura bucală de partea afectată sunt dispuse asimetric. Diformităţile osoase se pot remedia dupa operaţie, dacă intervenţia operatorie este efectuată la vârstă mică. În plus, diformitatea reziduală a scoliozei după intervenția chirurgicală a fost de aproximativ 10° la grupul de pacienți mai în vârstă (vârsta > 15 ani). Considerăm că pacienții tineri au un potențial mai mare de remodelare a scoliozei după intervenția chirurgicală iar cazurile de lungă durată pot progresa către o diformitate fixă. Folosind tomografia computerizată tridimensională, Hussein și colab. ^[27] au demonstrat că au existat deformări vertebrale definitive de-a lungul coloanei cervicale la pacienții cu TMC de lungă durată. Prin urmare, sugerăm că ar putea fi mai bine să se efectueze intervenția chirurgicală la pacienții cu TMC și scolioză atunci când potențialul de creștere se menține.

În unele state din Asia pacienţii se prezintă târziu, după vârsta de 6 ani. La această vârstă, în special părinţii fetiţelor se prezintă pentru tratament chirurgical din considerente estetice. Lee^[39] şi Minamitami ^[40] au raportat că rezultatele după această vârstă sunt acceptabile. Pacienții cu torticolis muscular congenital pot beneficia de tratament chirurgical chiar și la vârsta adultă. Secționarea chirurgicală bipolară a mușchiului sternocleidomastoidian trebuie luată în considerare chiar și la adulții cu deformități faciale și scheletice ireversibile. Intervenția chirurgicală restabilește amplitudinea mișcărilor gâtului și rezolvă înclinarea capului; prin urmare, poate îmbunătăți calitatea vieții ^[41]. După stabilirea protocolului operator SROP copiii mari, adolescenții și adulții nu au mai fost operați prin procedeul bipolar sau excizia m. SCM ci prin această tehnică care a permis dezinsertia distală, testarea intraoperatorie, decolarea digitală, secțiunea scalenului anterior sau excizia sclerozei fasciale perivasculare ^[42]  [Fig.4].

Rezultatele au fost sensibil egale iar rata complicațiilor  a scăzut considerabil,  de la 14% la 2%. Ippolito şi Tudisco ^[43] după un studiu pe un grup de 8 pacienţi adulți cu vârsta între 20 și 27 de ani au consemnat că nu s-a obţinut rezoluţia asimetriei faciale, dar s-au îmbunătăţit mişcările gâtului la toţi pacienţii. Coventry şi Harris au raportat că limita superioară a vârstei pentru a obţine rezultate bune în chirurgia TMC este de 12 ani ^[44]. Sudesh şi colab.^[45], după analiza retrospectivă a 14 pacienţi, cu vârsta peste 10 ani (între 10 şi 19 ani), afirmă că relaxarea bipolară în tratamentul TMC permite rezoluţii parţiale funcţionale şi estetice, etichetate ca rezultate bune. Autorii au avut ca protocol chirurgical secţionarea completă a capătului clavicular şi alungirea în „Z” a capătului sternal. Protocolul postoperaor a inclus tracţiunea capului pentru 3 săptămâni şi fizioterapia activă şi pasivă.

Incidența displaziilor de șold la pacienții cu torticolis congenital este de aproximativ 15%; cu toate acestea, alte studii raportează că 1 din 5 sugari cu TMC prezintă displazii de șold asociate. Se recomandă examinarea regulată a șoldului și ecografia până la vârsta de 4 până la 6 săptămâni sau o radiografie simplă a șoldurilor la 4 până la 6 luni^[8]. Este posibil ca un pacient cu TMC să sufere și de picior diform și displazie de dezvoltare a șoldului  ca afectiuni asociate. În perioada 2018-2024 am efectuat  12 operații de reconstrucție a arcului plantar pe tije din titan elastic trecute transosos prin raza metatarsianului 1 pentru picior var equin congenital rigid, la pacienți care au avut   această  malformație asociată cu TMC ^[46]. Cu toate acestea, într-un lot de pacienți cu DDH (Displazie de Dezvoltare a Șoldului)  doar 1,9% dintre pacienți au fost raportați ca având picior strâmb, ceea ce înseamnă că asocierea dintre DDH, picior diform și TMC nu este semnificativă^[47].

Concluzii

Îmbunătățirea tratamentului acestei boli, având în vedere impactul său ridicat asupra vieții de zi cu zi a unui pacient, trebuie să se concentreze nu numai pe un diagnostic precoce și  începerea tratamentului în primele zile după naștere dar și pe implementarea unor tehnici adecvate de recuperare în centre specializate pentru nou născuți și sugari. Programul de recuperare trebuie să cuprindă și algoritmi pentru învățarea aparținătorilor să poate efectua recuperarea și la domiciliu pentru a ușura accesibilitatea tuturor copiilor.Procedeul SROP îmbunătățțește standardele de îngrijire în tratamentul TMC, reduce riscul de complicatii și este o alternativă optimă de tratament. 

Bibliografie

1. Xiong Z, Zeng S, Chen H, Qiu X, Tang G, Tang Y, Tang S. Unique finding in congenital muscular torticollis: Clinic screening on the neck of one day old neonate and ultrasonographic imaging from birth through 3 years of follow-up. Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(11):e14794.
2. Cheng J. C., Tang S. P., Chen T. M., et al. The clinical presentation and outcome of treatment of congenital muscular torticollis in infants–a study of 1,086 cases. J Surg.2000;35:1091-1096
3. Kim M. W., Kim D. Y., Lee D. W., Ryoo D. H., Kim J., Jang D. H. Concurrence of Congenital Muscular Torticollis and Congenital Torticollis Due to Other Anomalies: Two Case Reports. Front Pediatr. 2021 Oct 27;9:709616. doi: 10.3389/fped.2021.709616. PMID: 34778123; PMCID: PMC8578520.
4. Kumar V., Prabhu B. V., Chattopadhayay A., Nagendhar M.Y. Bilateral sternocleidomastoid tumor of infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Jun;67(6):673-5. doi: 10.1016/s0165-5876(03)00070-3. PMID: 12745163.
5. Petronic I., Brdar R., Cirovic D., Nikolic D., Lukac M., Janic D., Pavicevic P., Golubovic Z., Knezevic T. Congenital muscular torticollis in children: Distribution, treatment duration and outcome. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2010;46:153–157
6. Gliga V., Gozar H. Do tumors of the sternocleidomastoid muscle have diagnostic and therapeutic significance? Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Iasi 2000;12: 40-43
7. Jaber M. R., Goldsmith A. J. Sternocleidomastoid tumor of infancy: two cases of an interesting entity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Mar 15;47(3):269-74. doi: 10.1016/s0165-5876(98)00186-4. PMID: 10321783.
8. Kaplan S. L., Coulter C., Sargent B. Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: A 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the APTA Academy of Pediatric Physical Therapy. Pediatr Phys Ther. 2018 Oct;30(4):240-290. doi: 10.1097/PEP.0000000000000544. PMID: 30277962; PMCID: PMC8568067.
9. Bredenkamp J. K., Hoover L. A., Berke G. S., Shaw A. Congenital muscular torticollis. A spectrum of disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990 Feb;116(2):212-6. doi: 10.1001/archotol.1990.01870020088024. PMID: 2297419.
10. Chen H. X., Tang S. P., Gao F. T., Xu JL, Jiang X. P., Cao J., Fu G.B., Sun K., Liu S. Z., Shi W. Fibrosis, adipogenesis, and muscle atrophy in congenital muscular torticollis. Medicine (Baltimore). 2014 Nov;93(23):e138. doi: 10.1097/MD.0000000000000138. PMID: 25415668; PMCID: PMC4616345
11. Leung, A. K. C. (2009). Sternocleidomastoid Tumor of Infancy. In: Lang, F. (eds) Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease. Springer 2009, Berlin, Heidelberg. 
12. Vereanu D., Socolescu M., Bîscă N. Small tumor at the tendinomuscular junction: prognostic index in the occurrence of CMT. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Iasi 1972;12:31- 37
13. Pesamosca A., Puiu St. et all. Small tumor at the tendinomuscular junction: prognostic index in the occurrence of CMT. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Iași 1972;12:6-11
14. Fenton R., Gaetani S. A. A pediatric epidemic: Deformational plagiocephaly/brachycephaly and congenital muscular torticollis. February 1, 2019 Contemporary PEDS Journal Vol 36 No 2 Issue 2
15. Hwang, Lisa Ann Change-Yee, „Screening for Torticollis and Plagiocephaly: The Role of the Pediatrician” (2014). Loma Linda University Electronic Theses, Dissertations & Projects. 211. Screening for Torticollis and Plagiocephaly: The Role of the Pediatrician
16. Moldovan Z., Soiu M., Trailescu M., Osakwe H. The effect of congenital muscular torticollis in children over 4 years of age who have not undergone surgery. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Constanța 2004;11:31-33
17. Burnei G., Ciobanu C., Neagoe P. Three cases of bilateral congenital muscular torticollis operated on in series. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Brașov 1999;4:12-19
18. Goția D. G.,  Aprodu G., Gavrilescu S. L. Results of physiotherapy treatment in children with congenital muscular torticollis. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Iasi 2000;12: 7-11
19. Michalska A., Śliwiński Z., Pogorzelska J. et al. Congenital muscular torticollis – a proposal for treatment and physiotherapy. Med Rehabil. (2019);23(3):21-30. 
20. Canale S. T., Griffin D. W., Hubbard C. N. Congenital muscular torticollis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1982 Jul;64(6):810-6. PMID: 7085709
21. Sönmez K., Türkyilmaz Z., Demiroğullari B., Ozen I. O., Karabulut R., Bağbanci B., Başaklar A. C., Kale N. Congenital muscular torticollis in children. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67(6):344-7. doi: 10.1159/000090046. Epub 2005 Dec 1. PMID: 16327275
22. Țepeneu P., Tepeneu N. Junior, Lazea St. Multicenter Study in the period 1986-1987 (Bucharest, Timisoara, Cluj, Iasi, Craiova, Constanta, Targu Mures, Brasov); Evolution of congenital muscular torticollis treated conservatively up to 1 year of age. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Timisoara 1998;12:2-11
23. Borgeat A., Blumenthal S. Chapter 25. Interscalene Brachial Plexus Block. In: Hadzic A, ed. NYSORA Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. The McGraw-Hill Companies; 2007.
24. Banculescu (Coșofreț) M. Doctoral Thesis; Postoperative Pain Management in Pediatric Surgery. Constanta. 2011: 155-160. Ovidius University Library Constanta
25. Regional & General Anesthesia. HSS Orthopedic Surgery. 
26. Georgescu I., Ulici A., Ghita R., Japie E. M., Pandea N., Pârvan A., Burnei C., Tiripa I. L., Martiniuc A., Hamei S., Draghici I. Herbert capsuloplasty and Burnei tenomyoplasty for the correction of genu flexum in cerebral palsy, arthrogryposis and posttraumatic. Chirurgia (Bucur). 2013 Nov-Dec;108(6):866-73. PMID: 24331328
27. Hussein M. A., Yun I. S., Lee D. W., Park H., Oock K. Y. Cervical spine dysmorphism in congenital muscular torticollis. J. Craniofac Surg. 2018;29:925–929. doi: 10.1097/SCS.0000000000004357.
28. Socolescu M., Ionescu I., Braha L. Excisions of sclerotic branches of the middle cervical fascia extending to the perivascular sheath: risks and benefits. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Bucharest 1991; 2:5-8
29. Burstein F. D, Cohen S. R. Endoscopic surgical treatment for congenital muscular torticollis. Plast Reconstr Surg. 1998;101:20–4. discussion 25-26
30. Sasaki S., Yamamoto Y., Sugihara T., et al. Endoscopic tenotomy of the sternocleidomastoid muscle: new method for surgical correction of muscular torticollis. Plast Reconstr Surg. 2000;105:1764–7.
31. Kamboh U. A., Ashraf M., Zahra S. G., Raza M. A., Manzoor M., Mehboob M., et al. Outcome of surgical treatment for neglected congenital muscular torticollis: A series of 28 adolescent patients. Surg Neurol Int 2022;13:292.
32. Antologie de Liiceanu G. în carte; 322 de vorbe memorabile ale lui Petre Țuțea, ediția A2-a; 1999: București, Editura Humanitas.
33. Burnei G. Jurnalul Bucureștiului 
34. Liiceanu G. In book; Apel către Lichele. 2019, București, Editura Humanitas
35. Brusten Ioana. în carte: Halate albe. Oamenii care (ne) fac bine. Interviuri cu personalități din lumea medicală. 2021; p. 5 București:
36. Cipola C. M. Legile fundamentale ale prostiei umane, București; 2014: Editura Humanitaș
37. Cunha B., Tadi P., Bragg B. N. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 8, 2023. Torticollis.
38. Gundrathi J., Cunha B., Tiwari V., et al. Congenital Torticollis. [Updated 2024 Mar 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available 
39. Lee E. H, Kang Y. K., Bose K.: Surgical correction of muscular torticollis in the older child. J Pediatr Orthop. 1986, 6 (5): 585-9.
40. Minamitani K., Inoue A., Okuno T.: Results of surgical treatment of muscular torticollis for patients greater than 6 years of age. J Pediatr Orthop. 1990, 10 (6): 754-9.
41. Omidi-Kashani, F., Hasankhani, E. G., Sharifi, R. et al. Is surgery recommended in adults with neglected congenital muscular torticollis? A prospective study.BMC Musculoskelet Disord 9, 158 (2008). 
42. Mironescu R., Munteanu L. Difficulties in fully recovering head mobility in older children with Congenital Muscular Torticollis. Consensus Conference in Pediatric Orthopedics: Congenital Muscular Torticollis, Iasi 2000;12: 23-25
43. Ippolito, E., Tudisco, C. Idiopathic muscular torticollis in adults. Arch. Orth. Traum. Surg. 105, 49–54 (1986). 
44. Conventry M. B., Harris L. E. Congenital muscular torticollis in infancy; some observations regarding treatment. J Bone Joint Surg Am. 1959 Jul;41-A(5):815-22. PMID: 13664717.
45. Sudesh P., Bali K., Mootha A. K., Dhillon M. S. Results of bipolar release in the treatment of congenital muscular torticolis in patients older than 10 years of age. J Child Orthop. 2010 Jun;4(3):227-32. doi: 10.1007/s11832-010-0254-x. Epub 2010 Mar 26. PMID: 21629376; PMCID: PMC2866850.
46. Burnei G, Geanta V, Voiculescu I. A New Eclectic Open Surgical Management of Recurrent, Residual, or Neglected Clubfoot in Children: An update on old and new in the field. Medical Research Archives, [S.l.], v. 11, n. 2, feb. 2023. ISSN 2375-1924. 
47. Jawadi H. A. Clubfoot and congenital muscular torticolis prevalence in children diagnosed with developmental dysplasia of hip: review of 594 DDH patients. Pediatr Her. 2016, 6: 288.

Gheorghe Burnei MD, PhD (Professor of Paediatric Orthopaedics, Constanţa Macta Clinic, Bucharest Tinos Clinic, Romania), Mioara Georgescu, MD, PhD (Paediatric Surgeon and Orthopaedist, „Sf. Apostol Andrei” County Emergency Hospital in Constanţa, Romania), Maricela Dragomir, MD, PhD (University Assistant, „Dunărea de Jos” University in Galaţi, Faculty of Physical Education and Sports, „Health with Ozone” Clinic of Integrative Medicine in Galaţi, Romania, Mihaela Banculescu, MD, PhD (Anaesthesiology-Intensive Care, „Sf. Apostol Andrei” County Emergency Hospital in Constanţa, Romania)

Articole asociate 

Ziua Mondială a Sănătății. „Eradicarea osteomielitei cronice – Procedeul Burnei” – cu Jurnalul Bucureștiului (publicație cultural – educațională și științifică franco – română cu caracter academic, acreditată și promovată de Economic and commercial mission of La Francophonie in Central and Eastern Europe ca sursă sigură de informare). Corespondență de la prof. dr. med. Gheorghe Burnei, lucrare prezentată la cel de-al 33 Congres internațional al Universității Apollonia din Iasi „Pregătim viitorul. Promovăm excelența” 2-5 martie 2023)

„Ortopedia Pediatrică este Știință, Artă și Predicție” – cu Jurnalul Bucureștiului (publicație cultural – educațională și științifică franco – română cu caracter academic, acreditată și promovată de Economic and commercial mission of La Francophonie in Central and Eastern Europe ca sursă sigură de informare). Corespondență de la Dr. Gheorghe Burnei, Professor of pediatric orthopedics (Macta Clinic – Constanța)